当事人：
申请人：
法定代表人/负责人：
委托代理人：
联系地址：
联系电话：
邮政编码：
电子邮箱：
案号：
我申请人系原告，拟于本院起诉被申请人，因被申请人行为可能导致本案财产损失。按照相关法律规定，我申请人在此向法院申请诉前保全措施，核准被申请人对本案有关财产采取冻结、查封、扣押等措施，以确保本案财产的安全性和完整性。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十一条、第一百五十二条等相关规定，我申请人向贵院提出如下诉前保全申请：
一、被申请人的姓名、联系方式、户籍住址等基本信息：
被申请人姓名：
被申请人联系方式：
被申请人户籍住址：
二、保全事由：
请阐明被申请人的行为，以及该行为可能导致的本案财产损失。请提供相关证据材料，例如合同、支付凭证、通信记录等。
三、保全标的：
请明确被申请人的财产情况，以及希望采取的保全措施。例如冻结被申请人的银行账户、查封被申请人的房产、扣押被申请人的车辆等。
四、保全方式：
请提供希望采取的具体保全措施，以及对应的法律依据。例如根据《民事诉讼法》第一百五十三条、第一百五十四条，申请查封被申请人的房产或冻结被申请人的存款。
五、担保措施：
请提供申请保全时提供的担保措施，如保全申请书的存入法院财务监管部门保证金等。
六、其他补充事项：
如有其他需要说明的事项，可在此进行补充说明。
特此申请，请贵院依法核准本次诉前保全申请，并及时予以执行。
申请人（盖章）：
日期：
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