尊敬的法官（或相关机构）：
我是（申请人姓名），现就本人在（公司/单位名称）发生的工伤事故一事，特向贵院（或相关机构）申请工伤赔偿诉前保全措施，以确保我的合法权益得到保障。
一、申请人基本情况
申请人姓名：（申请人姓名）
性别：（申请人性别）
年龄：（申请人年龄）
身份证号码：（申请人身份证号码）
住所：（申请人住址）
联系电话：（申请人联系电话）
二、事发经过
（在此叙述工伤事故的发生时间、地点、原因等基本情况，尽量详细地描述整个事故过程）
三、工伤认定情况
（在此说明工伤鉴定的结果，如已获得工伤认定，请提供相关证明文件，并简要阐述工伤认定的基本事实和理由）
四、申请保全的理由
1. 工伤赔偿权益受到侵害：据我所知，（公司/单位名称）在工伤事故发生后，对我的工伤赔偿问题态度消极，并未及时提供赔偿或采取其他补救措施，导致我的合法权益受到侵害。
2. 证据可能丧失或灭失：根据事发经过，我相信存在相关证据可以证明我的工伤赔偿权益，但如果不采取保全措施，这些证据可能会丧失或灭失，从而无法有效维护我的合法权益。
3. 担心遭受不公平对待：考虑到（公司/单位名称）在处理工伤赔偿问题时的态度，我担心如果不采取保全措施，可能会面临进一步的不公平对待，影响我的合法权益的实现。
基于上述理由，我请求贵院（或相关机构）考虑以下保全措施的采取：
1. 要求（公司/单位名称）立即向我支付法定的工伤赔偿金，并提供相关证明文件，以确保我的工伤赔偿权益得到保障。
2. 要求（公司/单位名称）配合执法机关的工伤赔偿调查，保护相关证据的完整性和真实性。
3. 要求（公司/单位名称）提供相关的医疗记录、工资记录等证据，以便证明我的工伤赔偿权益。
我郑重声明以上所述均属实，愿意承担相应的法律责任，并请贵院（或相关机构）尽快审理并予以支持。申请人保证将继续履行法定的义务和法庭决定，共同维护社会稳定和正常的生产秩序。
特此申请。
（申请人签名）
（申请日期）
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