尊敬的法院：
我是被申请人，身份证号码为XXXXXX。经与申请人就XXXX（案件名称）一案达成协议，本人自愿同意提供担保抵押物作为担保措施，以确保相关债权的履行。特此向贵庭递交此份诉前保全同意担保抵押书。
一、申请人为XXXX公司，注册地址为XXXXX。本人确认申请人在提起本案之前已与其达成协议，并遵守相关法律和法规的约束。
二、本人同意将以下担保抵押物提供给申请人作为担保措施，以保证相关债权的履行：
（详细描述担保抵押物，包括名称、数量、质量等）
三、本人特此向贵庭保证：
1. 担保抵押物的所有权属本人合法所有，没有任何其他的所有权纠纷或权益纠纷。
2. 担保抵押物没有被任何形式的抵押、司法保全、查封或冻结等行为限制其自由处置。
3. 本人在此确认，对担保抵押物所负的债权履行、保管、维护及维修等责任及义务，将按照法律规定来履行。
四、本人同意接受申请人或法院的监督，如有违反上述承诺，申请人或法院有权采取必要的保全措施，包括但不限于申请查封、扣押、提存等措施。
五、本人同意在法院作出裁决之后，履行相关债权义务，并对申请人因此受到的损失予以赔偿。
六、本人同意将此份担保抵押书提交给法院，并认可其效力。
七、本人确认在签署此份担保抵押书时已明确了解其法律意义和法律后果，并自愿作出上述担保承诺。
请贵庭予以审核确认并办理相关程序，以确保担保抵押物的正当权益和债权人的合法权益得以保护。本人将积极配合相关程序的进行，并履行担保责任。
此致
敬礼
被申请人：
日期：
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