一、债权人（申请人）：（以下简称“甲方”）
姓名/名称：
住所/地址：
证件号码（身份证/营业执照）：
联系电话：
法定代表人/负责人：
二、财产担保人：（以下简称“乙方”）
姓名/名称：
住所/地址：
证件号码（身份证/营业执照）：
联系电话：
三、被担保债权的原告、申请执行人或者其他申请人：（以下简称“丙方”）
当事人（姓名/名称）：
执行案号/执恢案号：
执行法院/执恢法院：
四、被担保债权事实：（具体说明被担保债权的主张、事实和证据）
五、财产担保的形式及范围：
1、财产担保的形式：该保全担保为抵押、质押的保全财产，应当具有确切的财产名称、数量、状况、所在地等信息，且已经转移给债权人的所有权。
2、财产担保范围：保全担保的财产估值为人民币(大写)_____元整，包括(列明财产名称、数量、状况、所在地等信息)。
六、保全担保的期限：
1、保全担保期限按执行法院的判决或者裁定期限进行担保，也可以由担保人与申请人协商共同确定保全期限。若担保人担保的期限内，未发生被担保债权的实现，执行法院经申请人申请，可以根据情况在原担保期限到期前发出保全担保的延长通知。
2、债务履行义务发生的日期为(日期)，本保全担保期限自该日期开始，到人民法院终审裁判书生效之日止。
七、保全担保的解除：
1、被担保债权得到有效担保后，本保全担保自动解除。
2、本保全担保期间，如担保人自行解除本保全担保，则须提前(天数)日通知申请人，申请人应当前来接受债权担保财产。
八、法律效力：
1、本保全担保书系甲、乙、丙三方自愿约定，具有法律效力，对各方均有约束力。
2、本保全担保书适用中华人民共和国法律。
3、在本保全担保期内，如发生争议，三方应当友好协商。如果协商不成，则本保全担保书项下争议，由申请人向本约定管辖的人民法院提起诉讼。
4、本保全担保书各方均在阅读并确认保全担保条件、规定及相关附属文件之后签署。
甲方（债权人）：（盖章） 乙方（财产担保人）：（盖章）
签署日期：年月日 签署日期：年月日
丙方（被担保债权申请人（原告））：（盖章）
签署日期：年月日
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