尊敬的法院：
贵庭：
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条的规定，本人现就贵庭受理的（案号）案件，担任被申请人，针对原告（或申请人）提出的要求采取诉讼保全措施一事，本人特此提交以下具结担保书：
甲、 被申请人姓名（或法定代表人姓名）：_____________
住所地（或营业场所）：_________________________________
甲方（被申请人）同意接受本保全具结担保书中所述的一切义务和责任，并保证要在判决确定后照章履行。
乙、 被申请人的承诺：
被申请人郑重承诺不会销毁、转移、变卖或以其他方式处置被申请的财产或财产权益；同时承诺出示相关证明以证明其拥有权益的真实性，并提供清单，详细列出所有涉及纠纷的财产。
丙、 保证人承诺：
本担保书签署人愿意担任被申请人的保证人，承担在被申请人未能按照判决文书或裁决书决定履行义务的情况下，接受贵庭执行的责任。担保人承诺，无论原告的诉讼请求是确认被申请人在争议事项上的权益，还是禁止被申请人采取进一步的行动，均会严格遵守贵庭的判决或裁决，并同意将自己的财产作为担保物提供给贵庭。
丁、 担保物及数量：
被申请人提供的担保物品为以下清单里所述的财产：
（列出担保物品清单）
附注：担保物品不可转让、变卖、用于抵押或以其他方式处分。
戊、 诉讼保全措施终止：
1. 如果原告成功达成和解或撤销申请，保证人可向法院申请解除保全物担保责任。
2. 在保全物执行的过程中，如果被申请人履行了法院的判决或裁决，并提供了法院认可的担保人同意书，保证人的担保责任将会终止。
此担保书自日期起生效，并适用于贵庭监督的任何保全措施。如本人未能履行上述承诺，贵庭有权采取一切法律允许的措施强制执行。同时，保证人也明确知晓和同意其个人财产可能受到执行。
特此具结。
此致
甲方（被申请人）：____________________
住所地（或营业场所）：_______________
联系电话：__________________
日期：_______________
乙方（原告）：
住所地（或营业场所）：_______________
联系电话：___________________
日期：_______________
丙方（保证人）：
住所地（或营业场所）：_______________
联系电话：___________________
日期：_______________
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