法院诉前保全书样本
一、标的物或价额
（一）标的物：
1.名称：
2.数量：
3.规格：
4.产地：
5.其他特征：
（附：标的物的照片或相关证明材料）
（二）价额：
1.货币：
2.金额：
3.计算方法及依据：
4.其他交付方式：
二、申请诉前保全的理由
（一）被申请人：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.职业：
5.住址：
6.法定代表人或负责人姓名：
7.被申请诉权文书正本复印件：
（二）立案号：
1.法院：
2.日期：
3.原告：
4.被告：
（三）案由和诉求：
1.案由：
2.诉求：
3.证据材料清单：
（四）保全的必要性和紧急情况的理由：
三、申请诉前保全的方式和措施
（一）方式：
1.不动产的查封、扣押或冻结；
2.动产的扣押、保管或冻结；
3.财产、证券的变价转让或者其他形式的处分；
4.其他：
（附：需约定生效条件、时间限制或其他特别要求的，请在此项下具体说明并提供相关材料）
（二）措施：
1.
四、保全措施执行为期：
1.截止日期：
2.法院名称：
3.执行人员姓名及职务：
五、申请人联系方式：
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.单位名称（个体工商户请填写个体工商户经营者的姓名）：
5.职务：
6.住址：
7.联系电话：
8.电子邮箱：
9.邮政编码：
六、附件清单：
（一）与标的物或货币有关的文件、凭证的复印件：
1.
2.
3.
（附：如无法提供复印件，请说明原因并提供其他相关证明材料）
（二）其他相关证明材料的复印件：
1.
2.
3.
（附：如无法提供复印件，请说明原因并提供其他相关证明材料）
七、当事人签名或者电子文本信息：
申请人：__________________________
被申请人：__________________________
日期：__________________________
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