标题：民事诉前保全申请书范本
尊敬的XX法院：
我是申请人XXX，现就我与被申请人XXXX之间的民事纠纷向贵院提出民事诉前保全申请，请垂阅。
一、申请人基本情况：
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX
职业：XX
住址：XX
二、被申请人基本情况：
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX
职业：XX
住址：XX
三、保全的权益或请求：
（此处列明具体的保全权益或要求）
四、保全的事实依据：
（此处列明支持保全请求的具体事实依据）
五、保全的证据：
（此处列明供证的材料和证据）
六、保全措施的建议：
（此处列明具体的保全措施建议，包括财产保全、证据保全等）
七、保全申请的紧急性：
（此处列明说明保全申请的紧急性和重要性）
八、申请人的意见：
（此处列明申请人的意见，如是否同意贵院指定的鉴定、勘验等）
九、保全申请的方式：
（此处列明申请人希望贵院采取的具体保全方式）
十、证人及财产的保全：
（此处列明申请人希望贵院保全涉及的相关证人和财产）
申请人在此特别郑重声明，以上所陈述的事实和提供的证据均属实，如有虚假陈述，愿意承担由此引起的法律责任。
因此，申请人特提请贵院根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规的规定，审查并依法保全上述权益的请求。希望贵院能尽快受理并作出相应的裁定。
特此申请人：
签名：（申请人签名）
日期：（申请日期）
以上是一份民事诉前保全申请书的范本，仅供参考使用。具体的申请书内容应根据实际情况进行修改和调整。在实际申请中，申请人还需根据相关法律的规定提交相应的证据和材料，并按照法院的要求提供申请书的副本。希望贵院认真审查我的请求，保护我的合法权益。
(注：此文仅供参考，具体情况以当地法律和法院规定为准)
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